Patiëntregistratie

Om u toegang te kunnen geven tot de beveiligde patientenomgeving en de online diensten op deze website, moeten wij uw identiteit eenmalig kunnen controleren. Hieronder wordt ook naar uw burgerservicenummer (BSN) gevraagd.

Vul daartoe het onderstaande registratie formulier in. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per email goedkeuring danwel afkeuring van uw aanmelding.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

LET OP: Aanmelden voor dokter Houtman, dokter Oonincx & Teunissen en dokter Zandstra, de Boer en Graat via eigen website: www.huisartszoggel.nl 

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.